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제목
[일반] 인플루엔자 무료 예방접종 안내
이름
박기선
작성일
2020-09-21

독감(인플루엔자) 무료 예방접종 안내

학부모님, 안녕하십니까?

코로나19 심각단계로 개인방역과 건강관리가 중요한 이 때에 환절기까지 접어들면서 독감 유행 시기를 앞두고 있습니다. 독감은 코로나19 증상과 유사하여 그 어느 때보다 예방접종이 요구되는 상황입니다. 이에 국가에서는 코로나19 유행으로 인해 독감 무료예방 접종을 한시적으로 지원 확대하여 실시하고 있습니다. 학부모님께서는 아래의 사항을 확인하시어 본교 학생이 해당 기간에 반드시 접종 완료할 수 있도록 협조 부탁드립니다.

지원대상

생후 6개월 ~ 18(2002. 1. 1. ~ 2020. 8. 31. 출생자)

지원백신

인플루엔자 4가 백신 예방접종 1

단 생후6개월~9세 미만 어린이중 다음 대상자는 2회 접종 지원

인플루엔자 예방접종을 처음하거나 이전 접종이력을 모르는 경우

2020~2021절기(2020.7.1.)이전까지 인플루엔자 백신을 총 1회만 접종한 경우

접종기관

지정의료기관(뒷면 참조)

보건소는 코로나19로 인해 접종 불가할 수 있으므로 방문 전 확인 필수

학생 무료접종기간

 

(1회 접종 대상자) 2020.9.22.() ~ 2020.12.31.()

(2회 접종 대상자) 2020.9.8.() ~ 2021.4.30.()

초등학생 집중 접종 기간

2020. 10. 19. ~ 2020. 10. 30.

 

사전예약

(2가지)

질병관리청 예방접종도우미 (누리집(https://nip.cdc.go.kr) , 모바일앱 )

전화로 예약 후 방문

(의료기관 내 밀집도 감소 및 감염병 확산 방지 등을 위해 사전예약제 적극 활용)

학생

출석인정

예방접종확인서 또는 방문확인서 1개를 학교에 제출

예방접종확인서 : 접종 후 예방접종도우미(https://nip.cdc.go.kr) 에서 출력 후 학교에 제출

방문확인서 : 확인서 서식을 가지고(학교 홈페이지 안내) 접종기관의 확인 받아 학교에 제출

기타

안전한 예방접종을 위해 보호자가 동반하여 예진을 통해 정확한 건강상태를 확인한 후 접종하되, 부득이하게 보호자 동반이 어려운 경우 동의서, 예진표(학교홈페이지 안내)를 지참하여

접종 가능

 

2020.9.21.

배 곧 해 솔 초 등 학 교 장

소아청소년 대상 인플루엔자 예방접종 시행 동의서

 

질병관리본부에서는 안전한 예방접종 시행을 위해 보호자(법정대리인)가 동행하여 예방접종을 실시하도록 하고 있습니다.

 

본 동의서는 보호자(법정대리인)가 접종대상자와 동행하지 못하는 불가피한 경우, 접종대상자가 단독으로 의료기관을 방문하여 예방접종을 실시하는 것에 대한 보호자 (법정대리인) 동의 여부를 확인하기 위하여 마련되었습니다.

 

귀하께서 접종대상자가 단독으로 의료기관에서 예방접종 받는 것에 동의할 경우 인플루엔자 예방접종 시행 동의서와 예진표를 작성하여, 접종대상자가 의료기관에 제출하고 예방접종을 받을 수 있도록 하여 주시기 바랍니다.

* 예방접종 예진표소아청소년 대상 인플루엔자 예방접종 시행 동의서는 반드시 보호자(법정대리인)가 작성하여야 하며, 관련 서식은 예방접종도우미 홈페이지(https://nip.cdc.go.kr) > 예방접종관리 > 관련자료 다운로드에서 다운로드하여 사용하실 수 있습니다.

 

1. 예방접종하고자 하는 해당 백신을 표시해 주십시오.

인플루엔자: 4가 백신(국가비용지원)

 

2. 인플루엔자 예방 백신 이외에 접종받지 않은 다른 백신이 있다면 함께 접종 받으시겠습니까? / 아니오

함께 접종 받기 원하는 백신을 직접 작성해 주십시오.

( )

 

3. 자녀의 예방접종 예진표를 작성하셨나요? / 아니오

 

4. 자녀가 예방접종 후 급성 중증 이상반응 발생 여부 관찰 등을 위하여 접종 후 20~30분간 접종 기관에 머무를 수 있도록 반드시 사전에 알려주십시오.

 

5. 예방접종 후 이상반응 설명 및 미동행 확인 등을 위하여 연락 가능한 연락처를 정확하게 작성해 주십시오(휴대 전화번호: ).

 

접종 당일 자녀의 건강상태 및 의사의 예진 결과에 따라 예방접종이 연기될 수 있습니다.

 

피접종자(대상자) 성명:

피접종자(대상자)와의 관계 :

보호자(법정대리인) 성명 :

 

20 년 월 일

본인(법정대리인, 보호자) 성명: (서명/)

 

 

인플루엔자 예방접종 방문 확인서

 

아래 학생은 정부가 지원하는 2020-2021절기 인플루엔자 국가예방접종 대상으로 예방접종을 받기 위해 본 병원( ) 또는 보건소( )에 방문하였음을 확인합니다.

병원 또는 보건소에 체크 하시기 바람

 

 

인플루엔자 접종관련 방문 내역

- 소속 : ( )학교 ( )학년 ( )반 성명:

- 방문 병원 또는 보건소 기관명 :

발행일 : 20 . .

기관 또는 확인자명 : (서명)

국가인플루엔자 예방접종(무료)에 따른 학생 출·결 인정 방법

1) 학생 또는 보호자가예방접종도우미 누리집(https://nip.cdc.go.kr)에서 예방접종 증명서를 발급(출력) 받아 학교에 제출하는 방법 또는

 

2) 가정에서 증명서 출력이 어려운 경우, 접종기관 방문전에 본 확인서 서식을 가지고(학교에서 서식 제공) 접종기관의 확인을 받아 학교에 제출 방법 중 선택 가능

 

본 서식은 해당기관의 업무를 가중하지 않는 범위내에서 시도교육청 및 학교의

예방접종 예진표

안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명

주민등록번호

- ()

실제 생년월일

 

외국인 등록번호

- ()

전화번호

() (휴대전화)

체 중

kg

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항

본인(법정대리인, 보호자) 확인

감염병의 예방 및 관리에 관한 법률32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다.

개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자

개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(/휴대전화)

개인정보 보유 및 이용기간: 5

예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다.

* 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.

아니오

필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다.

* 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.

아니오

예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다.

* 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.

아니오

접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항

본인(법정대리인, 보호자) 확인

오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.

( )

아니오

약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?

아니오

과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오.

(예방접종명: )

아니오

선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.

( )

아니오

경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?

아니오

, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.

(병명 : )

아니오

최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?

아니오

최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?

아니오

최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오.

(예방접종명 : )

아니오

(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?

아니오

의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다.

 

본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 :

* 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - )

년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)

확인

체온 :

예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음

이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함을 설명하였음

문진결과 :

이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

210× 297(보존용지(2) 70g/)

Immunization Screening Questionnaire

To ensure safe vaccinations, please read the following questions carefully and mark Patient/Parent or Legal Guardian as appropriate.

Name

Resident Registration Numbers

- (Male Female)

Date of Birth (YYYY.MM.DD)

 

Foreign Registration Number

- (Male Female)

Telephone

(Home) (Cell Phone)

Weight

kg

Release of Personal Vaccination Information

Patient/ Parent or Legal Guardian

We collect personal information including Foreign Registration Number and Sensitive Information in accordance with the “INFECTIOUS DISEASE CONTROL AND PREVENTION ACT” Article 24, 32 and the “ENFORCEMENT DECREE OF THE INFECTIOUS DISEASE CONTROL AND PREVENTION ACT” Article 32-3. The additional personal information to be collected is as follows:

Personal information collection·processing purpose: sending reminder messages regarding upcoming vaccination dates, confirmation messages for received vaccinations, and messages regarding the monitoring of adverse events following immunization.

Personal information collection·processing category: personal information(including Foreign Registration Number and Sensitive Information), telephone(home, cell phone)

Period of retention and use: 5 years

I hereby consent to the release of my child''s (my) vaccination records through the Immunization Registry Information System (IRIS).

* Denying consent could lead to unnecessary vaccinations or cross vaccinations.

Yes  No

I hereby consent to receiving reminder messages for upcoming vaccinations and confirmation of received vaccinations.

* Denying consent will result in no longer receiving information on upcoming or received vaccinations.

Yes  No

I hereby consent to receiving messages for the monitoring of adverse events following immunization.

* Denying consent will result in no longer receiving information on adverse events following immunization.

Yes  No

Pre-Immunization Screening Checklist

Patient/ Parent or Legal Guardian

Are you feeling sick today? If yes, please describe any symptoms.

(                                                          )

Yes  No

Have you ever experienced an allergic reaction such as urticaria or rash to certain medications, foods (especially eggs), or vaccinations?

Yes  No

Have you ever experienced any adverse events following vaccination in the past? If yes, please specify the vaccine. (                                        )

Yes  No

Have you ever been diagnosed with or treated for congenital anomaly, asthma, lung, heart, kidney, or liver problems, metabolic diseases (e.g. diabetes), or blood disorders? If yes, please specify.(                                                      )

Yes  No

Have you experienced seizures or other nervous system disorders (e.g. Guillain-Barre syndrome)?

Yes  No

Do you have cancer, hematologic diseases, or any other immune system problem? If yes, please describe. (                           )

Yes  No

In the past three months, have you taken cortisone, prednisone, other steroids or anti-cancer drugs, or had radiation treatment?

Yes  No

In the past year, have you ever received a blood transfusion or immunoglobulin?

Yes  No

Have you received any vaccinations within the past month? If yes, please specify.

(                               )

Yes  No

(For women) Are you pregnant or is there a chance of becoming pregnant within the next month?

Yes  No

I hereby confirm that I have been informed of my examination results and of the potential adverse events following immunizations (AEFIs), and hereby agree to receiving vaccination(s).

Patient or Parent/Legal Guardian:

(Name)              (Signature)     (Relationship to patient) 

* National Registration Number of legal guardian (if your child’s birth has not yet been registered): -

                                                          Date: (yyyy) (mm) (dd)

Results of Pre-Vaccination Screening (to be completed by a physician)

Check

Body temperature :

I have explained about possible risks of immunization (AEFI)

I have explained that the vaccine recipient should stay at the medical institution for 20~30 minutes for observation.

Results of history-taking :

Based on the patient’s history and physical examination, the vaccine recipient is able to receive vaccinations.

Physician (Name): (Signature)

210× 297(보존용지(2) 70g/)

건에 따라 변경활용 가능함


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